Dra. María Elena Márquez-Caraveo
Jefe de la División de Investigación
Hospital Psiquiátrico Infantil «Dr. Juan N. Navarro»- México.

1. Prevalencia del suicidio

• Prevalencia del suicidio en México y de los países que participaron en el Encuentro Científico.

 En 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un documento titulado “Preventing suicide: A global imperative” (WHO, 2014). Este informe constituye un punto de partida para los países miembros de esta organización y sienta las bases respecto a la prevención del suicidio. Así, lo primero que se llevó a cabo fue examinar las prevalencia de suicidio de los países a las que pertenecíamos los miembros del equipo de trabajo. Sólo se reportan prevalencias en el grupo de 15 a 29 años de edad, que constituyó nuestro foco de interés:

Tabla 1. Prevalencia de Suicidio en el grupo de edad de 15 a 29 años (2012)

Fuente: Preventing suicide. A global imperative. 2014. Annex 1, estimated numbers and rates of suicide by sex and age, 2000 and 2012.

1.2 Posterior a 2014, en México los datos disponibles se pueden consultar a través de los informes del INEGI (Instituto Nacional de Estadística y Geografía). En la figura 1 se observa que aparentemente no hubo variación de 2014 a 2015. Es decir, la tasa se mantuvo en 5.2/100 000 hab. A lo largo del tiempo (de 2010 a 2015) se observa una tendencia al incremento (de 4.3/100 000 hab. a 5.2/100 000 hab.).

Figura 1.
Panorama del suicidio en México, INEGI (Instituto Nacional de Estadística y Geografía) septiembre 2017.

En la figura 2 se observa la distribución porcentual por grupo de edad para el año 2015. Llama la atención que el grupo de 15 a 19 años de edad presentó el mayor porcentaje de fallecidos y son las mujeres las que tienen mayor representación en este grupo de edad.

Figura 2.
Distribución porcentual de los fallecidos por sexo según grupo quinquenal INEGI (Instituto Nacional de Estadística y Geografía) septiembre 2017.

Respecto al tipo de método, los datos de México coinciden con lo que se observa para la mayor parte de países (Reino Unido y América Latina). El método más común es el ahorcamiento o estrangulamiento como se observa en la figura 3.

Figura 3.
Tipo de método. INEGI. Estadísticas de mortalidad, 2015.

Observaciones:

Aunque las prevalencias de México pueden parecen bajas cuando se le compara con otros países, es posible la existencia de sub-registro ya que como se sugiere en el informe de lesiones de causa externa a nivel nacional (Ávila et al., 2010) en nuestro país hay un sub-registro de las lesiones en los hospitales públicos y  carencia de información de las causas externas que las producen.

Ejemplo:

• Hospital psiquiátrico: en los hospitales psiquiátricos el clínico establece el diagnóstico conforme al sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, que se conoce como CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) y selecciona como primer diagnóstico un código de las “F´s”. Todos los trastornos mentales se codifican en la sección que inicia en F00 y concluye en F99. Por ejemplo, a un paciente que ingresa por un intento suicida se le asigna primero el diagnóstico psiquiátrico F32. Episodio depresivo y no la Lesión Autoinfligida, que se ubica en las “X´s” (X-60 a X-84 Lesiones Autoinfligidas Intencionalmente).

• Hospital general: a un paciente que intenta suicidarse mediante ahorcamiento lo más probable es que en el hospital general se le asigne un código S de la CIE-10 (ej. traumatismo en cuello) sin establecer la causa externa (intento suicida), es decir un código X-70 (correspondiente a lesión auto-infligida intencionalmente por ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación).

Fuera del ámbito de la salud, el siguiente factor de sub-registro es el de la ejecución de un protocolo forense y judicial para dictaminar con certeza la causa de muerte e intencionalidad (accidente, homicidio o suicidio) en el 100% de los casos. Se ha encontrado un porcentaje muy alto de necropsias certificadas por médicos que no pertenecían al área forense o legista, incluso en el 15% de los suicidios este procedimiento no se realizó lo cual contribuye a generar información de baja calidad y confiabilidad incrementando el sub-registro del suicidio (Sánchez-Cervantes, Serrano-González, & Márquez-Caraveo, 2015).

2. Factores asociados a conducta suicida e impacto de la violencia.

En la Conferencia Regional de Salud Mental de Santiago de Chile, Natera (2015), señaló la situación del suicidio y la conducta suicida en México. De acuerdo a los  datos de investigación epidemiológica en el país, los factores asociados a la conducta suicida fueron: los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, los trastornos del control de impulsos y los trastornos por abuso de sustancias, destacadamente.  En relación a los datos de población menor de 18 años, la EMSMA (Encuesta Metropolitana de Salud Mental Adolescente) reveló que, para una población de 121 jóvenes con intento suicida, la prevalencia de trastorno psiquiátrico se distribuyó  de la siguiente manera: 47.70% presentó trastornos del estado de ánimo, un 65.10%  trastornos de ansiedad, 55.65% exhibió trastornos del control de impulsos y  un 20.46% presentó trastornos por abuso de sustancias.

Otro factor de impacto que se pudo documentar es el de la violencia asociada a conducta suicida. Los datos de investigación disponibles en https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/natera-suicide-mexico.pdf), informan que la violencia se expresó en dos categorías: el haber sido violado o haber sufrido abuso sexual con una razón de riesgo de 4.5 (1.6-12.6), y el haber sido golpeado por su pareja, atracado o amenazado con un arma o acosado con una razón de riesgo de  4.8 (1.6-14.5) (Natera, 2015).

Por otro lado, en esta presentación se destacan algunos de los retos que enfrenta México. En relación a la atención en trastornos mentales el cuidado comunitario informal (autocuidado) es insuficiente, los centros de salud suelen carecer de programas formales, los centros comunitarios especializados en la atención de la salud mental son también insuficientes,  aparece un déficit en atención en hospitales generales debido a la existencia de un 2% de la capacidad de camas, al igual que en el hospital parcial/casas de medio camino con la aparición de un 2% de las camas psiquiátricas, aunado a que los servicios especializados son insuficientes cubriendo un 80% del presupuesto. En este orden de ideas, otro factor que influye para que las personas no reciban atención es el estigma asociado con la enfermedad mental. En un estudio comparativo planteado en esta presentación entre los países de Colombia, México, EUA y España, se señala los porcentajes de personas que reportaron vergüenza o trato injusto en la atención de los trastornos mentales por país: 31.2% en Colombia, 39.2% en México, 16.9% en EUA y 18.7% en España. México exhibió el porcentaje más alto de estigma.

3. Intervenciones para la prevención del suicidio basadas en evidencias

Las intervenciones que están basadas en la evidencia en la prevención del suicidio (WHO, 2014) son las siguientes: reducir el acceso a los métodos, reporte responsable de los medios, implementación de políticas de alcohol, entrenar vigilantes (gate keepers), identificar tempranamente el fenómeno y proveer tratamiento, integrar los servicios, capacitar cuidadores de la salud y dar seguimiento y apoyo comunitario. Se hace énfasis en el entrenamiento a vigilantes (gate keepers), ya que este tema se discutió como propuesta en la mesa del encuentro científico. Sin embargo, para la implementación de este tipo de intervenciones es necesario examinar el sistema de salud mental de cada país. En México, de acuerdo al informe sobre el sistema de salud mental en México (IESM-OMS, 2011), la implementación de gate-keepers en las escuelas  es un reto ya que pocas escuelas de nivel medio y medio superior cuentan con psicólogos o realizan actividades de promoción y prevención en salud mental. De igual forma la capacitación de cuidadores de la salud y el seguimiento y apoyo comunitario enfrentan como desafíos que en menos del 20% de los recintos penitenciarios se refiere a un recluso con un especialista en salud mental (al menos una vez al mes). Muy pocos policías, jueces y abogados han participado en actividades de capacitación en salud mental en los 5 años previos a este estudio.

4. Algunos programas de prevención en México.

4.1 Líneas telefónicas de ayuda: no se encontró información oficial respecto a la efectividad de este programa. La consulta en la web sugiere que no todos los estados del país cuentan con una línea de ayuda para personas con intento suicida. Sólo se encontró en 8 de 32 estados. En el resto, no contestaron, no había línea especializada o había dejado de existir (Montes de Oca, 2018).

4.2 Programa de prevención “Like a la vida”: consiste en una campaña circunscrita a la Ciudad de México. Las autoridades buscan “que la campaña sea viral para que cuando los adolescentes busquen información del suicidio en internet, la red de apoyo y prevención sea lo primero en aparecer”. De acuerdo al Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) de la Ciudad de México (2017) este programa “brinda herramientas y estrategias para prevenir el desarrollo de conductas suicidas, busca impactar al mayor número de personas para sensibilizarlas y concientizarlas de la problemática”. El suicidio representa un gran riesgo para los jóvenes de entre los 12 y 20 años de edad y constituye el grupo etario más afectado tanto a nivel nacional como local. La Ciudad de México se encuentra en el lugar 18 con relación a las demás entidades del país, no obstante el objetivo es descender aún más de esta posición. Por tal motivo, la primera de las tres etapas de “Like a la Vida, el suicidio no aplica”, se realiza a través de mensajes informativos en Facebook y Twitter. Las cuentas @LikeALaVida y @LikeALaVidaDIF son canales de distribución de mensajes e infografías para sensibilizar y concientizar a la población; especialmente a los jóvenes. El objetivo es impactar a un millón de habitantes de la CDMX (DIF, 2017).

4.3 Programa de Acción Específica de Atención Psiquiátrica en hospitales generales: los Servicios de Atención Psiquiátrica emitieron una guía práctica para la atención del paciente con conducta suicida en hospital general. La guía brinda “un panorama actual de la conducta suicida en el país, además de proporcionar información clave para la incorporación de personal capacitado en salud mental dentro de los hospitales generales, con la finalidad de reducir el estigma y fomentar la atención integral de los individuos con conducta suicida” (Comisión Nacional Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, 2018).

El objetivo es “proveer atención oportuna, completa y basada en evidencia para individuos con riesgo de conductas suicidas en los servicios de urgencias de los hospitales generales”, lo que implica capacitación de enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y médicos. También incluye el uso de instrumentos estandarizados para la toma de decisiones, la recolección de datos para fines clínicos y estadísticos y el seguimiento. La guía incluye distintas escalas de tamizaje y algunos algoritmos de actuación para la toma de decisiones.

5. Modelo de prevención propuesto por la OMS (WHO, 2014)

Dado que en el grupo prevalecían los conceptos de prevención primaria, secundaria y terciaria, se propuso la revisión de los conceptos de prevención universal, selectiva e indicada (Gordon, 1983; Márquez-Caraveo, Sánchez & Jiménez, 2015; WHO, 2014) que conlleva un análisis costo/beneficio y resulta más aplicable a condiciones crónicas como los trastornos psiquiátricos. Con este enfoque, se resumen las intervenciones en la figura 4,  cuya implementación tendría que ser evaluada en cada país de los participantes en el encuentro para su futura implementación

Figura 4.
Niveles de intervención en la prevención de suicidio.

Basada en Gordon (1983), WHO (2014), Márquez-Caraveo (2015)

Referencias.

Ávila et al. (2010). Las lesiones por causa externa en México. Lecciones aprendidas y desafíos para el Sistema Nacional de Salud. Ciudad de México/Cuernavaca (MX): Instituto Nacional de Salud Pública; 2010. (Perspectivas en Salud Pública, Sistemas de Salud).

Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad. (2018). “Programa de Acción Específico Atención Psiquiátrica”. CDMX: Secretaria Atención Psiquiátrica (SAP). Extraído de: http://www.sap.salud.gob.mx/media/267193/PAE_Atenci%C3%B3n-Psiqui%C3%A1trica.pdf

Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), (2017). “ESTADÍSTICAS A PROPÓSITO DEL… DÍA MUNDIAL PARA LA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO”. Aguascalientes: INEGI. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2017/suicidios2017_Nal.pdf

Like a la Vida. (2018). CDMX: likealavida. Extraído de: http://www.dif.cdmx.gob.mx/comunicacion/nota/campana-la-vida-el-suicidio-no-aplica-ha-sido-bien-aceptada-por-la-ciudadania

Márquez-Caraveo, M. E., Sánchez-Jiménez LK, Jiménez-Navarro II. (2015). Capítulo 6. Resiliencia: implicaciones clínicas, políticas de atención y programas de intervención. En: Barcelata-Eguiarte BE. Adolescentes en Riesgo. Una mirada a partir de la resiliencia. México. Manual Moderno. ISBN: 978-607-02-6707-7

Montes de Oca, M. “Llamé a las líneas de atención al suicidio de todos los estados en México y esto fue lo que pasó”. BuzzFeed-News. Extraído de: https://www.buzzfeed.com/mauriziomontesdeoca/lineas-telefonicasuicidio?utm_term=.jgkWgwxkk#.rpABlaXww

Natera G. (2015), El suicidio: La situación de México. Comunicación oral presentada en la Conferencia Regional de Salud Mental, Santiago de Chile.

Organización Mundial de la Salud (OMS). (2011). Informe de la evaluación del sistema de salud mental en México utilizando el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (IESM-OMS).

Sánchez-Cervantes, F.S., Serrano-González, R.E., Márquez-Caraveo, M.E. (2015). Suicido en menores de 20 años. Salud Mental, 38(5), 379-389.

World Health Organization, (2014), Preventing Suicide. Geneva, Switzerland, World Health Organization.